аЯрЁБс>ўџ $&ўџџџ#џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅСM ёПк bjbjт=т= &€W€Wкџџџџџџl4444444H–––– ЂHgЖТТТТТТТТцшшшшшш$ =Š 4ТТТТТ 44ТТ!Т4Т4ТцТцdj44jТЖ рн’ЩУHN–и^jj|70gjЧ6аЧjHH4444йEMPLOYEE DESIGNATION OF PERSONAL PHYSICIAN All authorized medical expenses are fully covered following an injury at work. If you need immediate medical care, you will be referred by the City of San Bruno to a local doctor designated by the City of San Bruno. If you wish to change doctors, please contact the Personnel Office. Should you continue to require treatment 30 days after reporting your at-work injury, you may be treated by a physician of your own choice. You may also be treated by your own personal physician (the physician who has previously directed your medical treatment, and currently retains your medical records) immediately following your at-work injury by completing this form. This form must be on file in the Personnel Department prior to an at-work injury having occurred, otherwise such treatment will be considered self-procured. ________________________________________________________   Name of Primary Physician ________________________________________________________   Address ________________________________________________________   Telephone number __________________________      Employee's Printed Name ______________________________   Employee's Signature _____________________ Date ______________________________   Employee's Department NOTE: Employees not choosing to designate a personal physician prior to their industrial injury will receive initial treatment from a City-appointed physician or medical group (for at least the first 30 days after the injury is reported). If you have a form on file and you subsequently change primary doctors, you must complete a new form immediately. If you have any questions, contact the City of San Bruno Personnel Department at (650) 616-7055.  +,гдеєљZ[\]•–БВДьэіїљ12DEFG€ ЁИКЛМбдийлљњ     ж и й к ћєёєщєцєєцєєцєєћцєєєћнєєнєєћаФЛИћCJCJOJQJ^J5CJOJQJ\^J5>*CJOJQJ\^JCJOJQJ^JCJ>*OJQJ^JCJ OJQJ^JCJaJ3+,\EFGКїРДЖЌsL kcc$IfK$Є№$If9$K$L$IfT–жГ€і6жџжџжџжџ3ж4жaі Є№$IfK$ Є№$If\$7$K$L$If–жZ €іˆ6жџжџжџжџ3ж4жaі$IfK$к ўКЛй  и й к ГhЋЋГЅmk7$$IfT–жФџž €іР6жџжџжџжџ3ж4жaі$If$IfK$L$K$L$IfT–ж0M€€і6жџџжџџжџџжџџ3ж4жaі$1h/R Аа/ Ар=!А"А# $ %А i8@ёџ8 NormalCJ_HaJmH sH tH P`P Heading 1$$@&a$5>*CJOJQJ\^JaJ0<A@ђџЁ< Default Paragraph Font:^@ђ: Normal (Web)ЄdЄd[$\$кџџџџ+,\EFGКЛйиймЉ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Ћ0€€Ћ0€€Љ0€€Ћ0€€Ћ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€˜0€€к Кк  к §мžвеМ–œ`fЁЎвийм333333twЮб^_aabbgi‚—™ЂЄвдклђєћ§ЬЭйймџџ Frank Tabor"C:\My Documents\sbpd\dr-form-t.dot+,\EFGКЛйийм––ž––џ@ €§§(Mb§ќZ кp@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡:џTimes New Roman5€Symbol3& ‡:џArial"ёˆ№афhOJuІycu&§І %№ЅРДД20я2ƒ№џџPhysician Designation Form Frank Tabor Frank Taborўџ р…ŸђљOhЋ‘+'Гй0Œ˜МШмшє  , H T `lt|„фPhysician Designation Formhys Frank Taborranrandr-form-t.dotgn Frank Tabor7anMicrosoft Word 9.0o@ъVњ@кТ#FУ@6ЩУ§Іўџ еЭеœ.“—+,љЎ0 hp”œЄЌ ДМФЬ д ћфDell Computer Corporationt яэ Physician Designation Form Title ўџџџ ўџџџўџџџ !"ўџџџ§џџџ%ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РFрн’ЩУ'€1Tableџџџџџџџџџџџџ WordDocumentџџџџџџџџ&SummaryInformation(џџџџDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџCompObjџџџџjObjectPoolџџџџџџџџџџџџрн’ЩУрн’ЩУџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq